Linfoma de Hodgkin
Una estudiante universitaria de 21 años tiene que sacar una solvencia médica que le han pedido para un interinato. Reporta al médico que ha estado bien, está contenta porque recientemente ha perdido 8 libras. El médico nota que ella tiene un ganglio linfático posterior al músculo esternocleidomastoideo derecho que es indoloro y mide 4 cm. El resto de su examen físico es completamente normal.
¿Qué cáncer sospechamos en pacientes de esta edad?
Linfoma de Hodgkin es una enfermedad que se presenta en adultos muy jóvenes por ejemplo en estudiantes universitarios. La presentación usual es un ganglio linfático grande e indoloro en el cuello o supraclavicular sin otras síntomas. Alrededor de 30% de las personas reportan perdida de peso, fiebre o sudores en la noche, estos se llaman síntomas B. Algunos pacientes quejan de picazón o tos. Un factor de riesgo es una historia de mononucleosis, o sea infección con el virus de Epstein-Barr (EBV). No es nada frecuente, pero algunas personas reportan dolor en el ganglio linfático cuando beben alcohol.
Linfoma de Hodgkin es una enfermedad que se presenta en adultos muy jóvenes por ejemplo en estudiantes universitarios. La presentación usual es un ganglio linfático grande e indoloro en el cuello o supraclavicular sin otras síntomas. Alrededor de 30% de las personas reportan perdida de peso, fiebre o sudores en la noche, estos se llaman síntomas B. Algunos pacientes quejan de picazón o tos. Un factor de riesgo es una historia de mononucleosis, o sea infección con el virus de Epstein-Barr (EBV). No es nada frecuente, pero algunas personas reportan dolor en el ganglio linfático cuando beben alcohol.
¿Cómo se puede distinguir entre la linfoma de Hodgkin y la linfadenopatía normal de los niños?
Es normal que los niños entre 5 y 9 años tienen múltiples ganglios pequeños y móviles en la cadena linfática que corre anterior al músculo esternocleidomastoideo. Generalmente con tal que los ganglios son como perlas pequeñas y móviles y confinado a las cadena anteriores no representa problema alguna sino que se trata de un niño sano.
Es normal que los niños entre 5 y 9 años tienen múltiples ganglios pequeños y móviles en la cadena linfática que corre anterior al músculo esternocleidomastoideo. Generalmente con tal que los ganglios son como perlas pequeñas y móviles y confinado a las cadena anteriores no representa problema alguna sino que se trata de un niño sano.
Un ganglio solitario unilateral que es grande y no es el yugulodigástrico en un niño entre 5 y 9 años podría ser escrófula o la enfermedad de arañazo de gato, mientras que ganglios bilaterales en la cadena posterior podrían ser provocado por mononucleosis. En general un ganglio que es fijo e irregular es más preocupante que uno que es móvil y liso. Si fuera más cerca de la clavicula merecería por lo menos una radiografía de tórax para excluir una masa en el mediastino (leucemia linfoblástica de células T)
Hay que tomar muy en serio un ganglio solitario y grande en un adolescente o joven adulto. Al menos que tenga infección de garganta en el momento, un ganglio solitario merece estudios incluyendo un lactato deshidrogenasa y posiblemente una aspiración de aguja fina..
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¿Qué laboratorio común podría aumentar o disminuir nuestro nivel de sospecha para linfoma? Lactato deshidrogenasa nos puede dar una pista rápida de la probabilidad de linfoma. Cualquier número mayor de 320 U/L es sospechoso de linfoma, mayor de 400 u/l es muy sospechoso. ¿Cómo se diagnóstica linfoma? Se realiza una aspiración de aguja fina y si es positivo hay que hacer una extirpación de ganglio linfático para estudiar su histología. Si resulta que la histología confirma su diagnóstico hay que determinar la etapa a través de estudios de imagen. ¿Cómo es el prognóstico para este paciente? Si se detecta en el momento oportuno y se inicia tratamiento inmediatamente la mayoria de los subtipos de linfoma de Hodgkins responden muy bien a tratamiento. La sobrevivencia depende de cuando se detectó. Se realiza un TAC. para determinar si hay ganglios afectados del otro lado, o debajo de la diafragma. En terminos simplificados se puede decir: Etapa 1: Solamente un ganglio afectado (tasa de sobrevivencia 90%) Etapa 2: Se encuentra en más que un ganglio al mismo lado (tasa de sobrevivencia 90%) Etapa 3: Se encuentra arriba y abajo de la diafragma (tasa de sobrevivencia 80%) Etapa 4: La enfermedad ya está diseminada en varios organos.o sitios distantes.(tasa de sobrevivencia 65%) |
Reconociendo el cáncer: Osteosarcoma
Un estudiante de 16 años llega a la sala de emergencia a las 2 de la madrugada y reporta que los últimos dos meses no ha podido jugar futból, pues tiene una pierna hinchada y le duele. El niega que se ha caido ni golpeado. El médico le ha dado tabletas de ibuprofeno pero no responde. Recientemente el dolor es peor en la noche y hoy llegó por que no podía dormir por el dolor.
La radiografía se caracteriza por "rayos de sol" y el "triángulo de Codman" lo que indica que lo más probable es que es un Osteosarcoma. Osteosarcoma es un tumor maligno que suele presentarse en hombres entre la edad de 9 y 20 años, y el sitio más común es en el extremo distal del fémur o el extremo proximal de la tibia, por lo que cuando hay un dolor persistente de la rodilla en un adolescente se debe realizar una radiografía. Los sarcomas en general y los osteosarcomas en particular son tumores muy agresivos por lo que es imprescindible diagnosticarlos temprano para que haya esperanza alguna que responda al tratamiento. Historicamente osteosarcoma siempre ha requerido la amputación para lograr que el paciente sobrevive. Ahora hay nuevos modalidades para lograr salvar el pie y el tobillo, ya que se puede realizar una rotación plastia donde se reimplanta el tobillo con una vuelta de 180 grados para que puede servir como rodilla. Tener una rodilla mejora mucho el funcionamiento de las prótesis, facilitando al paciente mayor fluidez de movimiento.
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Reconociendo el cáncer: Leucemia linfoblástica aguda de células T
Un jóven de 12 años se presenta a la consulta por tos y disnea que comenzó hace 2 dias. El jóven tiene temperatura de 38 grados, frecuencia respiratoria de 30, frecuencia cardíaca de 112, presión arterial de 116/78, y oximetría de 96%. Se nota sibilancias focales a la auscultación del campo pulmonar derecho. El paciente tiene conjuntiva pálida y un soplo Still's marcada.
¿Qué es lo primero que hay que explicar?
En este caso hay que explicar las sibilancias focales. En un bebé sibilancias focales podría ser un sling de la arteria pulmonar. En un niño de 2 años podría ser que ingirió una moneda u otro cuerpo extraño, En un fumador de 50 años podría ser un broncocarcinoma. Estos diagnósticos son improbables en un paciente de 14 años..
En este caso hay que explicar las sibilancias focales. En un bebé sibilancias focales podría ser un sling de la arteria pulmonar. En un niño de 2 años podría ser que ingirió una moneda u otro cuerpo extraño, En un fumador de 50 años podría ser un broncocarcinoma. Estos diagnósticos son improbables en un paciente de 14 años..
¿Cuando hallo un ganglio supraclavicular derecha que debo hacer?
Cuando uno encuentra un ganglio linfático supraclavicular derecho en un niño con síntomas respiratorias focales es aconsejable realizar una radiografía inmediatamente. (Recuerde que multiples ganglios pequeños en las cadenas cervicales son completamente normal entre 6 y 9 años.) Si la radiografía demuestra una masa mediastinal se consulta un oncólogo inmediatamente. |
¿Cuáles hallazgos en el examen físico indican la posibilidad de una masa mediastinal?
Aquí hay 4 hallazgos que indican la posibilidad de una masa mediastinal: 1-la presencia de un ganglio supraclavicular derecho palpable 2- sibilancias focales asimétricas. 3- disnea o taquipnea 4- hinchazón unilateral de la cara y el cuello o distensión yugular unilateral (síndrome de la vena cava superior) |
¿Qué importancia tiene un soplo Still's en este caso?
Encontrar un soplo Still's suave a la orilla inferior izquierdo del esternón es completamente normal en niños entre 3 y 8 años. Cuando es muy prominente en un niño fuera de la edad usual sugiere la posibilidad de fiebre o anemia profunda, o las dos cosas. Hay que administrar acetaminofén para ver si lo puede hacer desaparecer o enviar una hemograma ya de una vez.
Encontrar un soplo Still's suave a la orilla inferior izquierdo del esternón es completamente normal en niños entre 3 y 8 años. Cuando es muy prominente en un niño fuera de la edad usual sugiere la posibilidad de fiebre o anemia profunda, o las dos cosas. Hay que administrar acetaminofén para ver si lo puede hacer desaparecer o enviar una hemograma ya de una vez.
¿En nuestra presentación clásica qué es el resultado de la hemograma?
La hemograma demuestra leucocitos de 64,000 células por microlitro con 80% linfoblastos, una hemoglobina de 6 g/dl, y plaquetas de 94,000 células por microlitro.
La hemograma demuestra leucocitos de 64,000 células por microlitro con 80% linfoblastos, una hemoglobina de 6 g/dl, y plaquetas de 94,000 células por microlitro.
¿En visto del ganglio supraclavidular derecho, el leucocitosis y la masa mediastinal que enfermedad sospechamos?
Sospechamos leucemia linfoblástica aguda de células T. Es un cáncer que ocurre con alguna frecuencia en varones entre la edad de 8 y 20 años. Puede ser muy agresivo asi que hay que llamar el oncologo y hospitalizarlo inmediatamente.
Sospechamos leucemia linfoblástica aguda de células T. Es un cáncer que ocurre con alguna frecuencia en varones entre la edad de 8 y 20 años. Puede ser muy agresivo asi que hay que llamar el oncologo y hospitalizarlo inmediatamente.
¿En cuanto a laboratorios que resultados se puede anticipar con LLA de células T?
No hay resultados patognomónicos, pues las leucemias y las linfomas comparten muchos hallazgos de laboratorio y generalmente requiere una biopsia de la médula ósea para confirmar, pero si hay resultados que respaldan su impresión preliminar.
No hay resultados patognomónicos, pues las leucemias y las linfomas comparten muchos hallazgos de laboratorio y generalmente requiere una biopsia de la médula ósea para confirmar, pero si hay resultados que respaldan su impresión preliminar.
- Leucocitosis marcada, predominantemente linfoblástico (leucocitosis muchas veces es más marcado en LLA de células T que en LLA de células pre-B)
- Elevación del nivel de lactato deshidrogenasa (LDH)
- Elevación del nivel de ácido urico
- Anemia
- Trombocitopenia
Craneofaringioma
Un niño de 14 años reporta que ha sufrido de dolor de cabeza, peor en la mañana, desde hace dos años. Su madre creía que solo no quería ir a la escuela, pero recientemente ha notado que orina mucho y que se topá contra los obstáculos con el hombro sin fijarse. Su examen neurológico preliminar es normal, pero sus campos visuales son reducidos a la confrontación por lo que se determina que tiene hemianopsia bitemporal. La tabla de crecimiento demuestra que el no ha crecido desde los 10 años.
Craneofaringioma es un tumor que forma de restos embriónarios en la hendidura de Rathke y que presenta sus primeras manifestaciones clínicas entre la edad de 7 y 14 años. Aunque es benigno es localmente destructivo y provoca dolor de cabeza (55-86%), baja estatura, hipotiroidismo central y la diabetes insípida por la destrucción del pituitario (66-90%) y hemianopsia bitemporal o ceguera (37-68%) por la presión sobre las fibras del quiasma óptico. El paciente también puede tener síntomas de insuficiencia adrenal, incluyendo hipoglucemia, hipotensión ortostática, y alto potasio. |
Los tumores de la fosa posterior
Los niños entre la edad de 4 y 10 años tienen una alta incidencia de tumores en la fosa posterior, es decir de la región del cerebelo.
Cuatro tipos de tumor de la fosa posterior son:
Cuatro tipos de tumor de la fosa posterior son:
- meduloblastoma
- astrocitoma pediátrica
- gliomas de la médula espinal
- ependimomas
Estos tumores por su ubicación pueden bloquear el acueducto de Silvio y así producir la hidrocefalia. La presentación clásica es un niño sin fiebre con vómitos recalcitrantes y sin nausea. (Primero hay que revisar al paciente y excluir otitis media, IVU, y pancreatitis que son enfermedades que también pueden provocar vómitos recalcitrantes ). Si el niño es extrovertido y de carácter tranquilo puede manifestar ataxia, mientras los niños más tímidos tienden a abrazar la mama y protestar a gritos cualquier intento de pararlo o pedirle caminar. Es característica que el dolor de cabeza y el vómito son peor a la hora de despertar en la mañana y disminuyen en el día..
Hay algunas diferencias en las manifestaciones de estos cuatro tipos de tumores:
Las ependimomas tienen una fuerte tendencia provocar hidrocefalia. Las gliomas de la médula espinal son menos comunes y pueden manifestar parálisis, convulsiones focales, diplopia y cambios visuales debido a involucramiento de los pares craneales. |
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) tipo preB
La presentación mas frecuente de la leucemia linfoblástica aguda tipo preB es entre los 3 y los 5 años de edad (aunque hay casos esporádicos en adolescentes). La familia suele reportar una historia clínica que consiste en lo siguiente:
- Cuando el niño tenía 2 años de edad quejaba mucho de dolor en las piernas.
- Cuando el niño tenía 3 años de edad tenía una anemia persistente que no respondía a medicamentos
- Ultimamente el niño ha tenido multiples episodios de fiebres y faringitis con exudatos.
En el examen físico por supuesto vamos a revisar la garganta, pues efectivamente esto usualmente es la queja principal en la visita donde descubrimos la leucemia.
El niño con leucemia línfoblástica aguda de células pre-B generalmente presenta con una anemia muy significativa, por lo tanto va a tener las conjuntivas pálidas, y quizás más característica todavía va a tener un soplo Stills muy pronunciado debido a la anemia que se puede apreciar al borde inferior izquierdo del esternón. Recuerde que la linfadenopatía cervical es muy normal en los niños de este edad, pero en los casos de leucemia linfoblástica aguda pueden tener además una leve linfadenopatía generalizada. En casos muy avanzados a veces se aprecia irregularidad a la palpación de los testículos. Los petequias pueden ocurrir pero son más caracteristica de la leucemia pro-mielocítica aguda. Si uno tiene duda lo mejor es mandar una hemograma con recuento de diferencial de leucocitos y una frotis de sangre periférica. Aunque solo dispones de la hemograma hay algunos hallazgos que tienden a afirmar o disminuir la probabilidad de este diagnóstico. En general en el caso de leucemia linfoblástica se va a ver una anemia significativa, y una trombocitopenia leve. El nivel de linfocitos puede ser elevado o disminuido, pero por norma general hay una leve neutropenia que se observa en la cuenta absoluta.
Uno de los malos entendidos muy comúnes es la creencia que leucemia es diagnosticado por linfocitosis o leucocitosis. Aunque esto es posible, recuerde que un leucocitosis aislado es más probable que representa una infección, o estrés, o una reacción leucemoide como se ve en los niños con síndrome Down. Es la combinación de una anormalidad de leucocitos en combinación con la anemia y la trombocitopenia que sugiere el diagnóstico de leucemia. En todo caso si hay cualquier duda se refiere a un oncólogo para hacer el diagnóstico. |
Nefroblastoma
El nefroblastoma, también conocido como el tumor de Wilms, es un tumor sólido maligno del riñón que suele presentarse en los niños cerca de la edad de 4 años. En muchos casos el niño es asintomático y el médico sospecha el tumor por uno de tres razones:
Es por esto que a todos los niños entre 2 y 5 años le palpamos el abdomen en sus examenes de rutina. Aproximadamente 25% de los pacientes con nefroblastoma tienen otros hallazgos en el examen físico, por ejemplo la hemihipertrofia, aniridia, e hipospadias.
En hemihipertrofia un lado del cuerpo es más grande que el otro lado. En este ejemplo la pierna izquierda es más grande que la pierna izquierda. Si uno sospecha hemihipertrofia se puede confirmarlo tomando una medida de la circunferencia de la pierna. Aniridia es la ausencia parcial o total del iris del ojo. Hipospadias es un defecto congénito donde la uretra es inferior a su posición usual en el glans penis. Pacientes varones con Wilms tienen mayor prevalencia de hipospadias que el resto de la población. |
Retinoblastoma
Todo pediatra sabe que uno de los cánceres que puede ocurrir entre uno y cuatro años de edad es el retinoblastoma. Esto representa un dilema: pues el tumor crece silenciosamente dentro del ojo. No es visible, no duele, y aunque el niño pierde la vista en este ojo, como el crecimiento del tumor ocurre muy gradualmente el niño ni siquiera reporta que ha perdido la vista. Tal vez le da estrabismo, pero lo usual es que no. ¿Entonces cuál es el metódo usual como descubren un retinoblastoma?
El método para detectar el retinoblastoma se llama la exploración del reflejo rojo y el pediatra lo debe realizar cada año con su revisión rutinaria. El médico se para o se siente a un metro de distancia del paciente y visualiza los dos ojos simultaneamente con un oftalmoscopio. hasta que logra ver el reflejo rojo. Este metódo es fácil siempre y cuando la luz del oftalmoscopio es fuerte. El error más común es acercarse demasiado al paciente.
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En estos ejemplos el primer imagen es normal. El segundo imagen es sospechoso de desprendimiento de la retina del ojo izquierdo, el tercer imagen es sospechoso para retinoblastoma, el cuarto es estrabismo pero no se puede descartar retinoblastoma. En todo caso cualquier asimetria merece un examen de la retina.por un oftalmólogo.
Algunas personas me dicen ¿Y el tercer imágen no podría ser una catarata? Claro que si, en los adultos mayores las cataratas pueden parecer bastante a este imágen. Sin embargo las cataratas congenitas de los niños usualmente tienen una forma mas irregular, asi que en un niño el imagen más me sugiere retinoblastoma. |
Neuroblastoma
Neuroblastoma es un cáncer maligno muy temido que usualmente se detecta por primera vez entre la edad de 9 meses y 2 años. Es un tumor sólido del tejido nervioso. Su detección no siempre es fácil, pues hay una variedad de presentaciones clínicas, algunas de las cuales son obvias y otras no tanto. Las síntomas más universales son mal apetito, irritabilidad y mal crecimiento. El hallazgo más patognomónico es un tumor abdominal masivo, sin embargo como se trata de la pared posterior de la cavidad abdominal, puede ser muy poco definido y difícil de apreciar a la palpación. Adjunto le voy a presentar algunas de las manifestaciones:
El hallazgo principal es una masa abdominal de la cavidad abdominal posterior que es amorfa pero palpable, y casi nunca es tan obvia como en este fotografía. Por lo contrario, lo usual es que no es visible. Nota lo delgado de los brazos y las piernas y el mal estado de alimentación
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En casos más avanzados puede haber metástasis orbitales que resulta en equimosis o proptosis.
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